معجم دورة الإيرادات الصحية في السعودية
المصطلحات التي تصادفها في التأمين الطبي والترميز وإصلاح الدفع في المملكة — بتعريفات بلا تعقيد.
نفيس (NPHIES)
المنصة الوطنية لتبادل المعلومات التأمينية الصحية — المنصة الوطنية التي تربط مقدمي الخدمة وشركات التأمين والجهات التنظيمية للأهلية والموافقات والمطالبات والسداد.
مجلس الضمان الصحي (CCHI)
الجهة التنظيمية للتأمين الصحي التعاوني في السعودية.
AR-DRG
مجموعات التشخيص المرتبطة الأسترالية المكررة — نظام تصنيف الحالات (الإصدار 9.0 في المملكة) الذي يجمع حالات المرضى الداخليين للدفع القائم على الحالة.
ICD-10-AM
الإصدار العاشر من التصنيف الدولي للأمراض، التعديل الأسترالي — يُستخدم لترميز التشخيصات في السعودية.
ACHI
التصنيف الأسترالي للتدخلات الصحية — يُستخدم مع ICD-10-AM لترميز الإجراءات.
نظام الفوترة السعودي (SBS)
نظام الفوترة السعودي — ترميز الخدمات والأسعار المعياري المستخدم أساساً للخدمات الخارجية وطب الأسنان (الإصدار الثالث حالياً).
وزن DRG
قيمة نسبية تعكس متوسط الموارد التي تستهلكها المجموعة مقارنة بغيرها؛ وتحدد دفع الحالة.
مؤشر مزيج الحالات (CMI)
متوسط وزن DRG لحالات مقدم الخدمة — مقياس للتعقيد العام للمرضى المعالجين.
التشخيص الرئيسي
الحالة المحددة بعد الدراسة باعتبارها المسؤولة أساساً عن الدخول؛ وهي المحرك الرئيسي لتصنيف DRG.
التشخيص الثانوي
حالة إضافية تُوثَّق خلال الحالة؛ وقد ترفع الشدة وتنقل الحالة إلى DRG بوزن أعلى.
المضاعفة
حالة تنشأ خلال الحالة وليست موجودة عند الدخول.
المرض المصاحب
حالة موجودة مسبقاً تتزامن مع التشخيص الرئيسي.
CC
مضاعفة أو مرض مصاحب — تشخيص ثانوي بتأثير معتدل على استخدام الموارد.
MCC
مضاعفة أو مرض مصاحب رئيسي — تشخيص ثانوي بتأثير كبير على استخدام الموارد.
الدفع الاستباقي
نموذج دفع يُحدَّد فيه المبلغ مسبقاً للحالة بدلاً من فوترته لكل خدمة بعد تقديمها.
الدفع مقابل الخدمة (FFS)
نموذج دفع يُدفع فيه للمقدم عن كل خدمة مقدّمة — وهو النموذج الذي تتحول عنه المملكة لرعاية المرضى الداخليين.
إدارة دورة الإيرادات (RCM)
العملية المتكاملة من تسجيل المريض والأهلية إلى الترميز وإرسال المطالبة والدفع النهائي.
الموافقة المسبقة
موافقة تُؤخذ من الشركة قبل خدمة أو دخول، وبدونها قد تُرفض المطالبة.
التحقق من الأهلية
تأكيد سريان التغطية والمزايا للمريض قبل تقديم الرعاية.
رفض المطالبة
إعادة المطالبة قبل الفصل لعدم اجتيازها فحوص البيانات أو الصيغة؛ ويمكن عادةً تصحيحها وإعادة إرسالها.
عدم الموافقة على المطالبة
رفض المطالبة بعد الفصل بسبب التغطية أو الضرورة الطبية أو شروط العقد.
الرفض التقني
رفض ناتج عن أخطاء الصيغة أو المخطط أو البيانات وليس لأسباب سريرية.
الرفض الطبي
رفض قائم على معايير سريرية أو تغطية مثل الضرورة الطبية أو الاستثناءات.
إشعار السداد (RA)
بيان الشركة الذي يوضح كيفية فصل المطالبة، بما في ذلك الدفع والتعديلات وأسباب الرفض.
ERA / EOB
إشعار السداد الإلكتروني / بيان المزايا — النسختان الإلكترونية والمقروءة من بيان فصل المطالبة.
تحسين التوثيق السريري (CDI)
برامج تُحسّن اكتمال وخصوصية توثيق الطبيب ليُرمَّز التشخيص والشدة بدقة.
برنامج التجميع (Grouper)
البرنامج الذي يخصص الحالة لمجموعة DRG بناءً على تشخيصاتها وإجراءاتها المرمّزة.
الترميز المبالغ فيه (Upcoding)
تخصيص رمز يبالغ في الخدمة أو الشدة — مخاطرة امتثال.